Aktuality

• Lékaři dovolená !

  Od 27.10. do 4.11. Lékaři dovolená. V ambulanci sestry dle objednacího plánu.

• POZOR !

  Z technických důvodů je nefunkční objednávkový formulář ! Děkujeme za pochopení.

Zobrazit všechny aktuality

Objednat se

Prosím vyplňte pečlivě tento formulář, zejména typ vyšetření (naleznete na doporučení ošetřujícího lékaře) , abychom Vás mohli objednat na den, kdy vyšetření provádíme a přidělit Vaší návštěvě potřebný čas. Pokud si nejste jisti, raději kontaktujte naši recepci.

Objednávkový formulář

Typ vyšetření	-------Rozklikněte------- neurologické vyšetření neurologická kontrola EMG (elektromyografie) jedné nebo obou horních končetin EMG (elektromyografie) jedné nebo obou dolních končetin EP, EVP (evokované potenciály) BAEP (sluchové evokované potenciály) VEP (zrakové evokované potenciály) SEP, SSEP (somatosenzorické evokované potenciály) MEP (motorické evokované potenciály) EEG (elektroencefalografie) Aplikace botulotoxinu- vypište oblast do poznámek na konci Kombinace vyšetření: vypište do poznámek na konci
	vaší ambulanci jsem nikdy nenavštěvoval(a) vaší ambulanci jsem již v minulosti navštěvoval(a)
	nyní ale přicházím s jinými potížemi jdu na kontrolu
	-------Rozklikněte------- EMG (elektromyografie) jedné nebo obou horních končetin EMG (elektromyografie) jedné nebo obou dolních končetin EP, EVP (evokované potenciály) BAEP (sluchové evokované potenciály) VEP (zrakové evokované potenciály) SEP (somatosenzorické evokované potenciály) MEP (motorické evokované potenciály) EEG (elektroencefalografie)
Jméno a příjmení
Datum narození
Mobilní telefon
E-mail
Zdravotní pojišťovna	111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna 205 - Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna 211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra
Den vyšetření	Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek
Čas vyšetření	Dopoledne Odpoledne
Poznámky

Naše recepce se ozve na Váš e-mail a přidělí termín podle zvolených požadavků.

Zavazujeme se chránit vaše osobní údaje v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů. Údaje nám poskytnuté budou uloženy do databáze a zpracovávány v souladu s výše uvedeným zákonem o ochraně osobních údajů a nebudou poskytovány třetím stranám.